Enjeux, éthique et politique de gestion de crise

par Patrick PELEGE

« Il s’agit de ne pas réduire la vie humaine à l’organisme biologique mais de voir dans la vie

une quête de sens...» Julia Kristeva

La question des crises sanitaires, politiques, économiques et sociales continue de bousculer les civilisations et les époques et vient poser des questions éthiques et politiques de tout premier ordre: quelles sont les priorités ? sur quels éléments des décisions et des orientations se prennent ? qu’est ce qui compte, sur qui l’on compte et à qui nous devons au

sein des ESMS rendre compte des pratiques menées ? Doit on continuer à séparer les décideurs des patients nommés usagers dans le secteur social ou médico-social ? Quelle part délibérative et non uniquement consultative leurs besoins et leurs intérêts sont ils pris en compte plutôt qu’en charge ?

A ces différents niveaux de réflexion, nous souhaitons ancrer notre réflexion à partir d’une expérience de chercheur /citoyen marqué et inspiré par la question de la gestion des risques dans la lutte contre le VIH/SIDA qui a bouleversé considérablement à la fois sur un plan pratique et éthique la place des rapports de pouvoir dans le champ de la médecine mais aussi dans les rapports sociaux. Comme le disait à l’époque Daniel Defert, agrégé de philosophie et sociologue, compagnon de Michel Foucault, président fondateur de Aides en

1984, le sida est un «réformateur social». En serait-il de même avec la Covid 19 ?

La gestion de l’épidémie à VIH/SIDA a été mise en œuvre à partir de mouvements militants portées à la fois par les personnes atteintes, les médecins, les chercheurs et les orientations politiques nationales et internationales attentifs et bouleversées par un virus se transmettant par les voies essentielles de la vie humaine et mortelles du sang, des secrétions sexuelles et du lait maternel. Les proches des personnes contaminées, souvent elles-mêmes atteintes,ont su vaincre les discriminations, les représentations sociales de la peur, de la honte et du stigmate par des actions de proximité, de soutien, d’accompagnement et de combat pour concilier à la fois les intérêts des sujets concernés et des enjeux de santé publique fondés sur des dimensions éthiques combinant avec subtilité et ténacité le respect

des individualités tout en mettant en place des pratiques de prévention adaptées aux modes de contamination . Pas simple tant les questions de sexualité touchent à la fois des dimensions intimes et sociales, des questions individuelles et collectives, des représentations de normes, de préjugés, d’impératifs sanitaires pour inclure l’accès à la prévention, aux soins en prenant en considération la question des usages (usagers de drogues, partenaires sexuels multiples, sang contaminé, groupes repérés comme étant « à risques » sur un plan épidémiologique)

La lutte contre le VIH/Sida a montré et démontré combien il fallait dépasser la notion de groupe à risques au profit de comportements à risques,pour éviter des effets dévastateurs et rejetant de pratiques discriminantes à l’endroit de personnes à orientations marginales mais éthiquement à prendre en compte avec la même considération. Autrement dit, les stratégies de prévention vont viser, à partir des représentations concernant des prises de risque, à faire éviter des dangers et des menaces qui viendraient perturber et mettre en péril nos équilibres individuels, psychiques, mais aussi sociaux, nos corps et nos santés individuelles, nos corps et nos santés psychiques, nos corps et nos santés sociales et collectives.

Prévenir fait penser au mot prévenu, à son sens juridique et judiciaire, induisant que l'individu engage une responsabilité individuelle dans les actes posés :" Personne qui doit répondre d'une infraction devant la justice pénale"

Les stratégies de prévention sont des occasions de faire agir des individus en les renvoyant dans leurs sphères et leurs conduites privées, les renvoyant ainsi dans leurs responsabilités individuelles engagées, du fait que la collectivité ou la " chose publique », fasse le nécessaire pour prévenir les risques encourus, à travers des campagnes d'information envers " la population ".

Toujours partagé entre le risque de stigmatisation, de culpabilisation, et la nécessité de passer l'information à " l'opinion publique«,les responsables des actions de prévention ont tendance à informer massivement,médiatiquement,en envahissant l'espace public avec les mêmes méthodes et moyens que ceux utilisés pour vendre des produits. Et je vois personnellement deux dérives possibles dans cette tendance :

• celle qui tend à " chosifier " l'être humain, à réduire son enveloppe corporelle à une surface de relations,alors que le sujet est toujours une globalité complexe de visibilités, d'apparences, mais surtout de logiques et d’intériorités multiples et spécifiques, singulières

• celle qui fait porter un poids de plus en plus lourd à l'individu, au nom de la liberté personnelle, du narcissisme, de la culture érigée en dogme du bonheur et de la jouissance de soi, du terrorisme de l'orgasme,mais aussi au nom du "libéralisme", qui tend à dédouaner les responsabilités éthiques et politiques au profit des positions singulières. La subtilité et la complexité des actions et des campagnes de prévention résident dans le fait qu'elles mettent en scène des logiques et des positions qui sont paradoxales

• l'intention du responsable de l'action de prévention s'inscrit dans une logique d'intérêt public, mais extérieure aux individus :"protégez-vous, buvez moins, n'abusez pas, sexe sans risque, sortez couverts, dites non, appliquez les gestes barrières, respectez les distanciations sociales"

• Si les contacts deviennent dangereux, si les rencontres sont repérables comme risquées, si les conduites vers l'autre sont réputées mortelles, comment ne pas amplifier les craintes des contacts, des relations ? Ce mouvement de la protection, de l'évitement, de la phobie n'alimente-t-il pas l'éloignement et la crainte des contacts, alors que ce qui nous humanise doit renforcer le risque de la rencontre à l'Autre, la nécessaire altérité.

Les campagnes de prévention n'engendrent-elles pas trop souvent des réactions d'évitement, ceux des risques, de leur confrontation. "Nous sommes entrés dans un monde de transparence et d'intouchabilité. Les modes de fonctionnement du " safer sex" qui vont du rejet de la pénétration à l'évitement du contact en passant par l'utilisation d'un appareillage sophistiqué ne sont-ils pas l'image ultime d'une dévitalisation généralisée ? Le lieu du plaisir sexuel qui était traditionnellement celui du laisser-aller et de la perte de soi est maintenant celui du contrôle et de la technique".

Les campagnes de prévention n'augmentent elles pas l'alarme de la relation, en plaçant le danger à l'extérieur de soi, venant d'un corps étranger au mien, à mon groupe social et à mon mode de vie ? "on se protège quand l'altérité devient une possible altération".

Jean Baudrillard, dans un numéro consacré au sida en novembre 89, rappelait déjà que : "l'impossibilité de l’échange, de la réciprocité, de l'altérité, secrète cette autre altérité invisible, diabolique, insaisissable, celle de la pathologie de l'inceste pris dans un sens large et métaphorique.

Par ailleurs, nous pensons que toute la complexité des actions de prévention réside dans le fait qu'elles tentent de rétablir des comportements et des conduites, d'inclure des schèmes de pensée voulant rétablir des positions allant à l'encontre des systèmes de valeurs dominants, sans remettre en cause les principes fondamentaux de la liberté individuelle, et

peut-être du libéralisme ambiant :

D'un côté, la société encense l'apologie de la vitesse, du rythme accéléré, vend les voitures comme prolongements narcissiques des capacités individuelles, mais en même temps, les campagnes de prévention routière tentent de signifier le danger de la vitesse.

Comme si, après coup, il fallait compenser les effets de la mise en libre circulation en tentant de rétablir un équilibre entre possibles et risques. Mais comment enrayer cette apologie du rythme présent dans la logique même du système économique,politique et social ambiant ? La prévention est-elle le supplément d'âme qui nous disculperait des objets de destruction

que nous produisons ?

Tous ces éléments nous amènent vers la question de fond : la prévention massive est- elle l'aveu ou la signification d'échec de nos modèles d'éducation ?

Nous savons que des conceptions divergent en termes de prévention et en termes de santé publique :

Soit nous sommes sur le registre de la vision biologique et technique de l'intervention, sur le mode des injonctions vaccinales ou thérapeutiques : à tel problème, telle solution. Soit nous sommes sur des conceptions plus globales, telles que la promotion de la santé, l'éducation à la santé,tendant de rétablir une approche globale de l'individu, en le situant en tant qu'être de chair, mais aussi d'humeurs, d'émotions , de tensions, de faiblesses et de craintes, mais aussi de valeurs :

Nous plaidons pour qu’"une vraie démarche de prévention s'appuie sur un discours ouvert, non normatif ; elle vise à instaurer un dialogue pour permettre aux récepteurs de s'approprier le message de le reformuler avec leurs valeurs. La connaissance du risque et de la façon de s'en préserver est une condition nécessaire mais pas suffisante pour un changement durable et constant de comportement. Ce paradigme majeur de la prévention se vérifie autant en matière d'alcoolisme, de tabagisme, de circulation routière que de sida. Dans tous les cas, la prise de risque obéit à des logiques,pulsions,conditionnements,etc, ignorants et ignorés de la pure raison sanitaire où la vie se réduit à un capital physique et biologique à préserver."

Les paris de la prévention ne consistent-ils pas, dans les espaces publics, et plus familiers des individus, qu'ils soient jeunes ou adultes ,à rétablir les impasses de démarches éducatives ?

• La finalité de l'éducation est d’être conduit hors de soi, vers l'autre, vers le monde. Si les discours d'éducation sanitaire se contentent d'accentuer l'isolement et la méfiance de l'autre, ils participent au repli et intensifient les positions d'évitement et de rencontre des autres.

• Il nous faudrait éviter des propos ou des positionnements binaires, clivés pour parler comme certains psychanalystes, à savoir parvenir à contenir dans le même comportement ou conduite ce qui est à la fois du plaisir et de la frustration, ce qui est du jour et de la nuit, ce qui est de la vie et de la mort. Il s’agit dorénavant de prendre en compte le risque sanitaire sans omettre le risque de la peur de l’autre, de la désignation d’un coupable, ou pire de la mise à l’écart du porteur du mal !!!! Toute la littérature sur l’histoire des épidémies et des contagions montre combien la peur des microbes ou des virus tend à trouver un groupe social , souvent minoritaire comme étant à l’origine de , comme vecteur de....On entend bien notamment sur des réseaux sociaux combien la désignation des chinois, des juifs revient hanter l’espace collectif imaginaire : désigner des populations responsables de la diffusion du mal plutôt que protéger et soigner les malades!!!! Pour mémoire, rappelons-nous que le régime nazi, comme le montre très bien le film AMEN de Costa Gavras a fait la chasse aux «anormaux», sujets porteurs de handicap, comme fauteurs de troubles à l’ordre public ; on pourrait aussi évoquer la désignation des malades mentaux et des fous comme porteurs des désordres d’un monde ou du monde...

Nous sommes donc invités à «raison garder» à poursuivre l'espace d'un entre-deux, celui qui rend possible la venue d'un espace tiers : l'espace d'une parole, "non pas cette " parole " injonctive qui dit ce qu'il ne faut pas faire, rappelant sans cesse à son insu les délices du châtiment, mais la parole du sujet, la vraie, celle qui l'éloigne de l'acte compulsif et pour laquelle il conviendrait de multiplier les lieux et les occasions de l'entendre--cette parole dont la santé publique elle-même vante les mérites, mais qu'elle hésite simultanément à financer, y préférant les actions dites " concrètes" plus spectaculaires, là où les gestionnaires et les politiques savent retrouver leurs marques"

Nous sommes dans une société où les objets de prévention sont " fétichisés" : je pense notamment aux préservatifs, aux gants, au gel hydroalcoolique, aux masques, aux aspirateurs respiratoires, mais aussi à la méthadone, aux Alcootests ou aux supports vidéos, comme autant de totems contemporains. Ils sont censés régler ou faire taire les questions sensibles, complexes de nos rapports aux risques, de nos pulsions dangereuses, morbides, compulsives en tant qu'êtres individuels et sociaux en tentant de se substituer aux causes et aux origines de ces tendances.

Vous aurez compris ma position, elle tend à prôner des espaces de temps, voire de silence, au profit des tumultes médiatiques et des discours de surface : c'est en tout cas un espoir, celui de dépasser l'effet du symptôme: " les spécialistes de la prévention oublient parfois que l'exposition à un facteur de risque est un symptôme , que ce symptôme doit être analysé, compris, que ce qui importe n'est pas seulement de la faire disparaître, de le gommer, de l'effacer, mais d'en saisir les raisons".

Et rejoignant ainsi les réflexions philosophiques de Monique Canto-Sperber, de façon à gérer à la fois le risque d’exposition au Covid19 et le maintien des libertés et des droits fondamentaux à une démocratie, nous repérons que le dernier enseignement, le plus essentiel probablement , de ce que nous vivons aujourd’hui, «Pour garder nos libertés et contribuer à l’action publique, pour éviter, comme le redoutait Thucyclide à la fin de son récit de la peste d’Athènes, qu’après l’épidémie ne s’installent des formes diffuses d’anomie, nous devons rester des citoyens engagés et critiques, même avec des gouvernants bienveillants et qui, sans doute, font du mieux qu’ils peuvent».